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पूरा नाम (अक्षरों में):

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पिता/पति का नाम:

जन्म तिथि: ___ / ___ / ___

Format: DD/MM/YYYY

लिंग: ☐ पुरुष ☐ महिला ☐ अन्य

आधार संख्या (वैकल्पिक):

Enter Adhar card number (if available)

पैन नंबर:

Enter PAN card number (if available)

शैक्षणिक योग्यता :

2. संपर्क विवरण

स्थायी पता:

वर्तमान पता (यदि भिन्न हो):

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मोबाइल नंबर:

ई-मेल आई डी:

3. व्यवसायी विवरण

व्यवसाय का नाम / फर्म का नाम:

व्यवसाय का प्रकार:

पद/भूमिका:

व्यवसाय का पता:

GST नंबर (यदि हो):

व्यवसाय का अनुभव (वर्षों में):

4. भुगतान विवरण

सदस्यता शुल्क राशि (₹):

भुगतान का माध्यम:

भुगतान की तारीख: ___ / ___ / ___

भुगतान का रेफरेंस नंबर (यदि लागू हो):

UPI ID / ट्रांजेक्शन ID / चेक संख्या:

बैंक का नाम (यदि लागू हो):

व्यवसाय पैन ___

5. अनुभव व योगदान (यदि कोई हो)

(ट्रस्ट या सामाजिक कार्यों में योगदान)

6. घोषणा / स्वीकृति

मैं, नीचे हस्ताक्षरकर्ता, स्वेच्छा से “व्यवसायी सुरक्षा कल्याण ट्रस्ट” में ट्रस्टी के रूप में जुड़ने हेतु आवेदन कर रहा/रही हूँ। … (आगे का टेक्स्ट फोटो में कट गया है)

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